Uso y costos de servicios de salud en terapias sistémicas para melanoma metastásico, 2016-2020
The Oncologist, 2022
Publicado · The Oncologist (2022)
Con Mollie F. Qian, Nicolas J. Betancourt, Nolan J. Maloney, Kevin A. Nguyen, Sunil A. Reddy, Evan T. Hall, Susan M. Swetter y Lisa C. Zaba.
Entre los cuatro esquemas de medicamentos usados como primer tratamiento para melanoma avanzado en Estados Unidos entre 2016 y 2020, uno costó entre dos y tres veces más por mes que los otros tres, y el medicamento en sí explicó la mayor parte de la diferencia. El más barato, nivolumab solo, fue también el más recetado.
Gasto total en atención médica por paciente por mes, según esquema de primera línea, 2016–2020, en dólares de 2020. El costo del medicamento es el “costo relacionado con el tratamiento” del artículo; la otra atención es el resto. Fuente: Tabla 2 del artículo.
Qué hace el artículo
Desde 2011, medicamentos nuevos cambiaron cómo se trata el melanoma avanzado. Las inmunoterapias, como nivolumab y pembrolizumab, entrenan al sistema inmune para atacar el tumor, y pueden combinarse con ipilimumab, una inmunoterapia anterior. Las terapias dirigidas, inhibidores de BRAF y de MEK usados juntos, bloquean una mutación específica del tumor. La supervivencia mejoró. Los costos subieron, y ningún estudio reciente había comparado cuánto cuestan estos esquemas en la práctica.
El artículo usa registros de reclamaciones de Optum, una base nacional de personas con seguro médico privado, para seguir a 2,018 adultos con melanoma metastásico que empezaron uno de cuatro esquemas entre 2016 y 2020. Para cada paciente mide, por mes de tratamiento, hospitalizaciones, visitas a urgencias, consultas externas y gasto total en atención médica. Después compara los esquemas con modelos de regresión que ajustan por edad, otras enfermedades, metástasis cerebral, tipo de seguro y cuánta atención usaba cada paciente antes de empezar el tratamiento. Yo trabajé en el análisis de datos y en el manuscrito con el equipo clínico.
Qué encontró
Nivolumab solo fue el esquema menos costoso, con cerca de 25 mil dólares por paciente por mes en gasto total. Tras el ajuste, pembrolizumab solo costó unos 6,500 dólares más por mes y la combinación dirigida unos 3,800 más. La combinación de inmunoterapias costó unos 47,600 dólares más por mes que nivolumab. Sus pacientes también tuvieron más días de hospital, más visitas a urgencias y más consultas externas, lo que es consistente con los efectos secundarios conocidos de ipilimumab. En todos los esquemas, los medicamentos en sí explicaron las diferencias en costo total.
También cambió lo que se receta. Nivolumab rebasó a pembrolizumab en 2018, el año en que el regulador aprobó aplicarlo cada cuatro semanas en vez de cada dos. Menos infusiones son menos visitas y menos costo, lo que puede explicar parte de la brecha entre dos medicamentos que, según los ensayos, funcionan más o menos igual.
Cómo leerlo
Es una comparación descriptiva construida con registros de aseguradoras. No es un ensayo clínico. Los pacientes no se asignaron al azar a cada esquema: a quienes tenían metástasis cerebral, por ejemplo, se les dio con más frecuencia la combinación de inmunoterapias. Los modelos ajustan por eso y por las demás características que los registros contienen, pero los registros no traen el estado de mutación del tumor ni el detalle de la etapa, así que quedan diferencias no observadas entre grupos. La muestra tiene seguro privado, así que no representa a todo el país. El artículo reporta dónde queda cada esquema en costo y uso de atención, dados los pacientes que lo recibieron. No estima qué pasaría si un paciente cambiara de un esquema a otro.